牙体预备设计对全瓷嵌体折裂的影响
牙体预备设计对全瓷嵌体折裂的影响
数字化口腔产业分会(CSDDI)副主任委员
后牙嵌体修复相比于全冠有尽可能保存牙体组织的优势，是近年来所被推崇的“微创修复”典型代表。而全瓷嵌体除了兼具备有美学仿真，强度适宜等优点，近年来更是因CAD/CAM椅旁技术的进步与推广，得到了临床广泛的应用。根据2016年苏黎世牙科学院Meta分析显示：全瓷嵌体5年的成功率在92%至95%之间，在10年时为91%。失败原因依次为折裂 (4%)，牙髓并发症(3%)，继发龋(1%)，粘接失败 (1%)，严重边缘染色(0%)。折裂作为最常见并发症，成为后牙嵌体修复的弱点。临床操作中，如何最大程度规避修复体折裂风险，是值得探讨的问题。回顾全瓷嵌体相关体外研究和临床随访观察，总结出在牙体预备设计中，除了洞底点线角圆钝等消除应力集中的基本原则之外，主要还存在牙尖覆盖与否、牙合面降低高度/修复体厚度、边缘设计类型以及髓腔扩展深度四个牙体预备设计因素与嵌体修复后修复体折裂相关。
边缘线离开咬合是嵌体预备的基本要求之一，而对于是否覆盖牙尖，仅覆盖功能尖还是全覆盖，仍有较大争议。ChristianF.J.等学者在前磨牙的体外试验中得出“全覆盖牙合贴面修复后，与未预备天然牙有不相上下的抗折强度[3]。然而，该团队又在上颌磨牙部分覆盖嵌体修复的体外试验中得出：部分覆盖瓷修复的磨牙，其抗折强度与未预备的天然牙相当，并最终指出在后牙区以缺损为导向，采用部分覆盖全瓷修复体修复是合理的方法[4]。在这一问题上，其他学者通过体外实验所得出的结论也不尽相同，Stappert等学者认为与局部覆盖相比，全覆盖并没有增加抗折裂强度[5]。甚至有其他学者认为，不管全覆盖还是部分覆盖，牙尖覆盖并没有带来抗折强度的增加[6]。以上研究中，不论是采用部分覆盖、全覆盖，还是不覆盖，都获得令人满意的抗折强度。然而，以上研究无一例外均采用相对完整的离体牙进行的体外试验，这与临床上绝大部分有不同程度缺损的基牙情况有着较大的区别，因缺损造成的牙壁变薄甚至缺失使基牙本身抗力大大降低[7-9]，在剩余厚度小于1mm时，无论采用什么样的修复体类型，其抗折性能都很差[10]。因此，有学者通过制备不同宽度的嵌体洞型，分析不同剩余牙壁厚度对全瓷嵌体抗折强度的影响。Beata Dejak等学者在下颌磨牙不同宽度预备洞型后全瓷嵌体修复的抗折裂强度有限元分析中指出：磨牙区宽预备洞型（5mm）需要用全瓷高嵌体（覆盖牙尖）修复，而不是全瓷嵌体[11]。同样，Nicola Scotti 等学者也认为“当剩余牙壁厚度小于2mm时，只有全覆盖嵌体修复才能得到足够的抗折裂强度。”并最终得出“牙合面峡部面积（洞型预备宽度与长度）与是否需牙牙尖覆盖之间存在交互关系”的结论。即：当牙壁剩余较厚时，为减少牙体预备量，可采用不覆盖修复，而当牙壁剩余较少时，不覆盖牙尖可能会加重折裂风险[12, 13]。
因为修复材料的强度有限，牙体预备时咬合空间的预留即保证足够的修复体厚度是对修复体寿命至关重要的影响因素。Guess等人对前磨牙不同牙尖覆盖下采用不同牙合面降低高度，测试其抗折强度发现，无论哪种制备方式，全瓷厚度的减低都会导致更多的失败[14]。同样，也有学者通过有限元分析指出，增加全瓷嵌体厚度可将嵌体底部的失效风险降到最低[15]。但增加修复体厚度，意味着牙体预备需作出妥协，显然，这也是影响修复后折裂的重要原因。目前，厚度的增加固然可以对抗材料本身有限的强度，但更多的观点认为，比起修复体厚度，修复体的材料对嵌体修复后折裂的影响要大的多[16]，这是由于不同全瓷材料本身抗折性能有较大差别所造成的[17]。二硅酸锂玻璃陶瓷的经典椅旁切削瓷块IPS e-max. CAM是近年来被认可并广泛使用的嵌体修复材料，有研究指出，该材料嵌体在使用自酸蚀处理剂处理时，不应放弃0.7-1.0mm的最小厚度”[18]。但这个数据几乎找不到一样或近似的文章，普遍文献仍然认为，该类材料在咬合面上的保守最低厚度应不小于1mm[14, 19, 20]。而对于材料本身强度较低但美学效果更好的白榴石增强型玻璃陶瓷中，有学者对155个IPS Empress嵌体临床修复应用后进行随访跟踪发现，所有修复体折裂均发生与薄层组（1.0-1.4 mm），大于1.5 mm并未发现修复体折裂[21]。
材料的发展进步日新月异，而牙体预备始终是以最终修复为导向，如果有足够的空间 ，完全可以少磨除牙体组织 ，近年来，随着微创修复理念的逐步推广，学者们普遍认为根据基牙具体条件可进行“个性化、最小化的牙体预备设计”。即使在全冠预备中，如果仍单纯地认为全瓷修复牙体预备量比烤瓷修复牙体预备量更多已与临床实际状况不完全相符[22]。随着全瓷材料的发展，传统的全瓷嵌体材料修复时牙体预备的指南应不断改进和调整。
嵌体合面预备时，其边缘类型单一，即要求内角圆钝，稍向牙合方外展，不能有倒凹[23]。而当涉及龈壁或覆盖牙尖时，其边缘类型主要有平面对接式、凹形肩台和内角圆钝的有角肩台[24]。而研究认为，不同边缘类型修复后的全瓷嵌体抗折强度有所差别。但具体推荐的边缘设计类型目前尚未有明确的定论。有研究认为，“平面对接式边缘在不同程度缺损情况下都具有最高的成功率和存活率”[25, 26]。但也有研究指出，轴向复位和肩向终点线的髓腔固位冠比对接式设计具有更高的平均抗折强度值，平均差异具有统计学意义[25]。但GUO Jing.及 Kenneth A等学者却认为边缘类型对全瓷嵌体抗折强度的影响差距并不大，而具体选择何种边缘设计形式还应再综合边缘适合性、微渗漏、抗折强度研究结果以及长期临床随访观察而得出结论[24] [27]。
嵌体修复时为增加固位力或对死髓牙进行嵌体修复时，往往会设计一些钉洞固位型或增加髓腔扩展深度。关于髓腔深度扩展是否影响嵌体修复后折裂，学者们持有不同的观点，有文献指出：“当牙体缺损洞型较深，洞底部牙本质较薄弱时，应适当增加垫底厚度，以加强对洞底牙本质的保护作用，减少嵌体修复后折裂”[28]。然而，全瓷嵌体在保证牙合面足够的厚度前提下，能否对髓腔进行随意深度扩展是个问题。Hayes等人通过研究发现“髓腔固位冠的髓腔深度延伸不应超过2mm，否则反而可能会造成修复后的折裂[29]。但也有学者认为，对于死髓牙，没有必要将瓷材料延伸至髓腔中，以尽可能保留余留牙体组织（减少洞型预备），来增强抗折能力[30]。同样，Seow LL 等人也提出如下观点：在全瓷修复体上增加髓腔延伸，除了技术上的挑战外，并没有发现任何修复后牙齿有生物力学上的优势[31]。由此可见，嵌体修复时髓腔扩展的必要性也仍存在着争议。此外，扩展深度方面，还要考虑在最终修复体粘接时，光固化光线是否能有效固化较深的树脂水门汀。可见全瓷嵌体修复时，也许窝洞垫底可一定程度上减少折裂发生，但髓腔扩展深度是受限制的。
“微创”修复理念的推广和椅旁数字化越来越广泛的应用，全瓷嵌体修复越来越受欢迎。在临床接诊时，基牙条件往往参差不齐，在把握好各类嵌体修复适应症与基本原则的前提下，如何通过有效的牙体预备设计来提高不同基牙条件下全瓷嵌体抗折强度，是值得探索的临床重点与难点。目前，随着材料学的发展，全瓷材料本身的力学性能也在逐渐优化改善，牙体预备设计的要求与限制也随之改变。除修复体厚度外，与全瓷嵌体修复后折裂有关的牙体预备设计因素仍多有不同或者不确切的结论，相关研究也较少，仍需更近一步的临床观察与实验探究。
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