数字化种植临时修复体在美学区种植修复中的应用

 

数字化种植临时修复体在美学区种植修复中的应用

 

胥春

上海交通大学医学院附属第九人民医院    口腔修复科副主任

数字化口腔产业分会(CSDDI)副主任委员

 

如何获得令人满意的种植体周软组织形态与穿龈轮廓，是美学区种植修复中的重点与难点。尽管即刻种植在减少牙槽骨吸收、保存软组织量、缩短治疗周期等方面具有优势，但其适应症严格，许多患者无法满足即刻种植的条件，而只能考虑早期或延期种植[1]。这种情况下，拔牙后牙槽骨的吸收不可避免地会造成拔牙位点软组织的吸收、塌陷，种植修复后种植体周软组织量和形态不理想，影响种植义齿的美学效果。为了获得更加接近天然牙的美学效果，种植义齿穿龈轮廓及种植体周软组织形态的塑造至关重要[2]。

 

目前，临床上一般采用成品愈合基台或手工制作种植临时冠修复体进行种植体周软组织塑形。成品愈合基台形状及尺寸与天然牙穿龈轮廓差异较大，且塑形后形成的种植体穿龈袖口形态单一，难以匹配患者个体牙龈形态，无法形成接近天然牙的牙龈形态（图1）。而采用光固化树脂或自凝塑料在临时基台上手工堆塑制作的种植临时冠修复体，较之成品愈合基台能够取得更加理想的软组织塑形效果，但在塑形期间需反复多次拆卸临时冠，在椅旁手工调改其穿龈轮廓，增加了患者就诊次数，且反复拆卸临时冠易影响穿龈袖口软组织的愈合并导致患者疼痛不适，在椅旁调改临时冠时添加树脂所释放的单体、以及临时冠调改后表面粗糙度增加，均会刺激局部软组织、影响其健康[3]。此外，手工制作临时冠的软组织塑形效果完全依赖于技师或临床医生的经验和手工操作，技术较难掌握。

 

图1 成品愈合基台形成的穿龈袖口（左）以及个性化修复体塑造形成的穿龈袖口（右）形态

 

本文根据种植个性化美学修复的理念，针对单颗前牙延期种植修复中种植体周软组织塑形的难题，介绍了一种改良的数字化种植临时修复体设计制作方式，取得了令人满意的美学区种植体周软组织塑形效果。

 

1、术前资料收集

本方法适用于单颗上中切牙缺失3个月以上，种植位点有足够骨量或经骨增量后能获得足够骨量，牙周情况良好，无吸烟史、无系统性疾病及传染病史，拟采用种植义齿修复的患者。本文以一名35周岁，右上中切牙缺失4个月，要求种植修复的女性患者为例进行介绍（图2）。

 

图2 患者种植术前检查情况

 

2、植入种植体

拍摄锥形束CT（conebeam CT, CBCT）确定种植体植入方案。在缺牙区翻瓣植入骨水平种植体（士卓曼，瑞士）一枚，未进行骨增量手术，种植体初期稳定性良好，种植体植入位置、方向、深度均合适（图2），拉拢缝合软组织瓣，种植体埋入式愈合。

 

图3 种植体植入

 

3、数字化镜像法设计制作个性化基台-冠一体式临时修复体

种植体植入3个月后（如行骨增量则为6个月）行种植二期手术，设计、制作个性化基台-冠一体式临时修复体，安置于种植体上进行软组织塑形。

1）获取缺失牙对侧同名牙牙体形态和穿龈轮廓：从患者种植体植入前拍摄的CBCT数据中提取获得缺失牙对侧同名牙牙体形态和穿龈轮廓的DICOM数据。

2）数字化镜像重建缺失牙的牙体形态和穿龈轮廓：在软件（Dental system, 3shape,丹麦）中将对侧同名牙牙体形态和穿龈轮廓数据经过镜像处理后放置于缺牙区，重建缺失牙的牙体形态（图4）。

3）个性化基台-冠一体式临时修复体的设计：将光学扫描（D2000扫描仪, 3shape，丹麦）获取的包含患者缺牙区牙龈及对侧同名牙、邻牙牙冠形态以及种植体三维位置信息的STL格式文件，与通过数字化镜像方法获得的缺失牙牙体形态和穿龈轮廓数据进行拟合，得到患者缺牙区及邻近区域软硬组织以及种植体的三维数字化模型，在exocad软件（exocad, 德国）中设计出适合患者本人的、与其天然牙穿龈轮廓协调一致的个性化基台-冠一体式临时修复体冠部形态（图4）。

4）个性化基台-冠一体式临时修复体的加工制作：采用数控修复体加工装置按照软件设计的临时修复体冠部形态数据切削树脂块（沪鸽，中国）制作出个性化基台-冠一体式临时修复体的树脂牙冠部分，采用专用粘接剂固定于钛基底（Variobase, 士卓曼，瑞士）上，完成临时修复体的制作并戴入患者口内（图4），红色美学评分（Pink Esthetic Score, PES）为8分。

 

图4 设计、制作个性化基台-冠一体式临时修复体

 

4、制作永久修复体

软组织塑形3个月后，取下临时修复体，观察种植体周软组织塑形情况（图5），其穿龈形态自然和谐，龈缘水平及龈乳头形态明显改善，PES评分增加至11分。制作个性化转移杆，使该转移杆能准确复制个性化的临时修复体穿龈轮廓，硅橡胶印模、比色、制作氧化锆全瓷基台和全瓷冠，试戴、调磨、抛光、粘接，完成正式修复（图6）。

 

图5 佩戴个性化基台-冠一体式临时修复体3个月后软组织塑形情况

图6 制作正式修复体

 

5、随访

完成正式修复后随访半年、一年，种植体周软组织塑形效果稳定，龈乳头形态饱满，消除了“黑三角”（图7），PES评分稳定提高至12分。X光根尖片显示种植体周边缘骨水平基本稳定，未见明显吸收（图7）。

 

图7 完成正式修复后半年（图A）及一年（图B）随访，种植体周边缘骨水平（红线所示）基本稳定：C.种植手术当天；D.二期手术当天；E戴入正式修复体当天；F.戴入正式修复体6个月后；G.戴入正式修复体12个月后

 

牙齿缺失后因牙槽骨吸收以及缺少牙齿的支撑，原有的邻间隙乳头消失，而种植牙冠颈部明显缩窄，因此戴冠后易产生与邻牙之间的三角形间隙，俗称“黑三角”，影响美观，并易嵌塞食物残渣。通常，牙种植体植入颌骨内获得骨结合后，采用与种植体配套的成品愈合基台进行种植体周软组织塑形。成品愈合基台形态是大锥度的直边锥形，而包绕天然牙颈部的牙龈组织空间形态则是一个圆缓曲线的倒锥形，故单独使用成品愈合基台很难获得个性化的、近似于天然牙的穿龈袖口。牙种植体颈部的直径通常远小于天然牙，相应的成品愈合基台穿龈部位直径小于天然牙颈部直径，由于其无法良好支撑周围的软组织，导致种植修复体边缘位于天然牙牙龈的冠方，修复体轴向长度不足，前牙牙龈曲线不美观[4]。为了形成更加协调自然的种植体周软组织形态，临床上可以采用树脂分层堆塑、逐层固化的方式在临时基台上制作临时冠修复体，对种植体周软组织进行塑形。该方式较之成品愈合基台能够取得更加理想的软组织塑形效果，但需要患者多次复诊，根据复诊时的软组织状态（如龈乳头高度、软组织厚度、颈部牙龈曲度、色泽、质地等）以及医生的临床经验逐步调整临时修复体穿龈轮廓[5]。由于每次复诊时需反复摘戴、调整临时修复体，不利于穿龈袖口的愈合，且若修复体颈部不能做到高度抛光及圆缓过渡，还易刺激软组织，诱发炎症。

 

有学者提出了采用个性化愈合基台进行种植体周软组织塑形。它是根据种植体植入位点、缺牙间隙的三维位置，通过磨改、铸造或CAD/CAM技术制作的基台，一般为马鞍形，其近远中为外形高点，唇颊舌侧为外形最低点，上颌前牙基台顶端应设计为弧形，具有良好形态的个性化基台可以诱导穿龈袖口与同名牙颈部形态协调，但由于其缺少冠方部分，与邻牙之间无邻接关系，仍然难以消除“黑三角”的产生[6]。

 

本文提出的个性化基台-冠一体式种植临时修复体在数字化技术的辅助下，通过镜像对侧同名天然牙的形态，不仅能够塑造出更加自然和个性化的穿龈袖口，其牙冠还与相邻天然牙有正常的邻接关系，可通过施加适当的压力，侧向挤压近远中的软组织，诱导其充填“黑三角”，获得更自然、丰满的龈乳头形态[7]。佩戴个性化基台-冠一体式临时修复体期间，患者无需多次复诊摘戴临时修复体调整外形，避免了对种植体周软组织的反复损伤。同时，数字化加工制作的临时修复体也能满足患者在软组织塑形期间的美观要求。后期采用个性化印模的方式，将诱导成形的穿龈袖口形态转移至模型上，制作的正式修复体能获得更加自然的软组织美学效果（图8）。当然，该方法的远期治疗效果还有待进一步跟踪随访。

 

图8 采用个性化基台-冠一体式临时修复体进行牙龈塑形，获得良好的软组织形态

 

本文主要内容翻译自作者发表于《Journal of esthetic and restorative dentistry》杂志的文章（Zhuang J, Wang Y, Song Y, Qu F, Xu C*.The application of individualized abutment-crownintegrated provisional restoration in optimizing the peri- implant soft tissuecontour in the esthetic zone. J Esthet Restor Dent.2021;33(4):560–566.）。

 

 

参考文献

[1].Marton D, Gallucci G, Lin WS, et al. Group 2 ITI Consensus Report:Prosthodontics and implant dentistry. Clin Oral Implants Res. 2018, 16:215-223.

[2].Parpaiola A, Sbricoli L, Guazzo R, et al. Managing the peri-implantmucosa: a clinically reliable method for optimizing soft tissue contours andemergence profile. J Esthet Restor Dent. 2013, 25: 317-23.

[3].宋鑫，张玮，林娟，等.种植义齿的临时修复体牙龈塑形效果的临床观察.临床医药文献杂志, 2018 (5):62.

[4].Wu T, Liao W, Dai N, et al. Design of a custom angled abutment fordental implants using computer-aided design and nonlinear finite elementanalysis. J Biomech, 2010, 43 (10) : 1941-1946.

[5].Chee WW. Treatment planning and soft-tissue and soft-tissue managementfor optimal implant esthetics: A prosthodontic perspective. J Calif Dent Assoc.2003; 31:559-63.

[6].王丽娜, 范震. 个性化基台在种植修复中的应用进展. 口腔颌面外科杂志. 2017, 8 (27).

[7].Joda T, Ferrari M, Braegger U. A digital approach for one-step formationof the supra-implant emergence profile with an individualized CAD/CAM healingabutment. J Prosthodont Res. 2016; 60:220-23.

 

 

 

 

个人简介：

    胥春，主任医师，副教授，博士研究生导师。现任上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔修复科副主任（主持工作）、口腔修复学教研室副主任。兼任中华口腔医学会口腔修复学专业委员会常委,全国卫生产业企业管理协会数字化口腔产业分会专家委员会副主任委员,中国整形美容协会口腔整形美容分会美容修复学术委员会副主任委员,上海市口腔医学会口腔材料专业委员会副主任委员、口腔修复学专业委员会常委兼学术秘书，《医用生物力学》杂志编委，全国统编本科生教材《口腔修复学》（第八版）（人民卫生出版社）、全国统编研究生教材《口腔固定修复学》（人民卫生出版社）编委。从事口腔修复临床工作多年，擅长全瓷修复、种植义齿修复、美学修复、数字化修复等治疗技术。先后主持包括4项国家自然科学基金项目在内的10余项科研课题，发表第一作者、通讯作者论文60余篇，其中SCI收录21篇，EI收录1篇，参编、参译专著9部，获国家发明专利授权1项。2006年获国际牙科研究会Arthur R. Frechette青年修复学研究奖（IADR Arthur R. Frechette New Investigator Award）。先后入选上海市“青年科技启明星计划”、“浦江人才计划”。